Специалист польской клиники ЭКО, врач акушер-гинеколог-репродуктолог Валентин Паращук рассказал «Салідарнасці» о причинах, по которым люди решают стать родителями после сорока, и особенностях вынашивания беременности в этом возрасте.
Валентин Паращук — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Харьковского национального медицинского университета.
До февраля 2022 года работал основным практикующим врачом одной из самых крупных ВРТ-клиник Украины — Клиники репродуктивной медицины им. академика В.И. Грищенко, — где занимал должность главврача.
Примечательно, что больница носит имя дедушки Валентина Паращука — автора первого в Украине успешного экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
— У меня была пациентка, которая в 47 лет родила первого ребенка, а в 49 — второго. Мы использовали донорские яйцеклетки. Еще одной мы в 50 лет перенесли ее эмбрионы, которые хранились три года. Она тоже благополучно забеременела и родила, — рассказывает Валентин Паращук.
«Не люблю категорических высказываний вроде "после 43 лет — никогда"»
— Если классифицировать ваших пациентов, которые после 40 лет прибегают к помощи ЭКО для рождения ребенка, то это те, кто пытался с 20−30 лет и не смог, и те, кто сознательно отложил появление потомства?
— Не всегда. Например, одна пациентка обратилась к нам в 46 лет, потому что ее единственный ребенок погиб в автокатастрофе. Причины могут быть совершенно разными.
Действительно, есть пары, которые уже пытались, возможно, лечились, но естественным путем все равно ничего не получилось. А бывает, девушка только в этом возрасте встречает мужчину, с которым хочет иметь детей.
Могу сказать, что в Польше в принципе пациенты младше, чем в Украине. Если там к нам в основном приходили в «35 плюс», зачастую как в последнюю инстанцию, уже испробовав все, то поляки предпочитают не ходить по пять лет к гинекологам и другим специалистам и, если возникают проблемы на старте отношений, сразу идут к репродуктологу.
Поэтому среди поляков много пациентов 25−35 лет. Но есть, конечно, и старше.
— Есть ли ограничения по возрасту для желающих сделать ЭКО?
— На законодательном уровне ни в Украине, ни в Польше такого нет. Но, допустим, в Украине клиники вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) договорились не делать переносы после 50 лет. Хотя бы для того, чтобы потом успеть вырастить ребенка.
В Польше этот вопрос полностью находится на усмотрении пациентов. Как специалист скажу, что сама по себе беременность после 40 лет, конечно, не приговор, но она имеет некоторые подводные камни. И об этом лучше знать, чтобы принять правильное решение.
Количество яйцеклеток, в отличие от сперматозоидов, которые вырабатываются ежесекундно, не обновляется — оно дается при рождении, а дальше просто расходуется.
Есть такое понятие — овариальный резерв, или фолликулярный (яичниковый) запас: то самое количество яйцеклеток, данных каждой женщине при рождении, которые могут участвовать в процессе оплодотворения.
С возрастом в аппарате деления яйцеклеток накапливаются поломки. Всем известно, что, допустим, тот же синдром Дауна — не наследственное заболевание. Это поломка, которая возникает со временем.
Другими словами, одна и та же женщина в более раннем возрасте может родить абсолютно здорового ребенка, а через несколько лет вероятность того, что у него обнаружится поломка de novo, то есть спонтанная, значительно больше.
И после 40 лет такие поломки встречаются гораздо чаще. Статистика обследования пациенток репродуктологов говорит о том, что в 35 лет у женщины соотношение здоровых и нездоровых эмбрионов примерно одинаковое — 50 на 50%.
В 40 лет уже у 70% эмбрионов обнаруживаются аномалии, а после 43 лет шансы на получение здорового (эуплоидного) эмбриона стремятся к нулю. Мы не знаем, почему так происходит.
Возможно, на способности продуцировать здоровые эмбрионы сказываются образ жизни, вредные привычки, экология, питание и т. д.
А может, это происходит оттого, что природа миллионами лет защищалась от поздних детей. Да, за последнее столетие многое сильно изменилось, в том числе увеличились продолжительность и условия жизни.
Но природа генов не умеет перестраивать за сто лет. Она делает это за тысячи и миллионы лет.
Конечно, бывают исключения с некой фантастически здоровой генетикой. Но их процент ничтожно мал. Я не люблю категорических высказываний вроде «после 43 лет — никогда».
Но как раз к нам приходят люди, которые надеются не на то, что они попадут в исключения, а на то, что мы будем эффективно помогать им добиться их цели.
Поэтому в подавляющем большинстве случаев после 43 лет женщины рожают здоровых детей при помощи ЭКО.
«Мама в детстве никого не воспитывала, мол, вырастешь, дочка, пойдешь в клинику и возьмешь донорскую яйцеклетку»
— Какие методы ЭКО могут предложить в вашей клинике?
— Вообще ЭКО — «оплодотворение вне тела» — бывает трех видов: при помощи собственной яйцеклетки, при помощи донорской яйцеклетки или при помощи суррогатного материнства. Последний метод в Польше не разрешен.
Поэтому мы предлагаем первые два. Если же говорить об ЭКО с использованием донорских яйцеклеток, то процедура полностью анонимная. Донорские яйцеклетки сама клиника постарается подобрать максимально подходящего по фенотипу донора.
Пациенты смогут узнать только ее возраст на момент получения яйцеклетки, который будет необходим в дальнейшем для скрининга беременной женщине.
— Может ли прийти на ЭКО одинокая здоровая обеспеченная женщина?
— В Польше — нет. Для проведения процедуры ЭКО здесь должна обратиться пара. Они могут не состоять в зарегистрированном браке, но вместе с девушкой обязательно должен быть мужчина, который станет отцом ребенка.
— Как определить, какой способ ЭКО подходит именно вам?
— После 40, даже уже после 37 лет, чтобы определить шансы пары на оплодотворение при помощи собственной яйцеклетки, мы измеряем овариальный резерв девушки.
Если он великолепный, девушка никогда ранее не пробовала беременеть, такой паре мы вообще можем дать три-четыре месяца — максимум полгода на то, чтобы попробовать забеременеть естественным путем.
Если пара уже имеет негативный опыт либо какие-то предрасполагающие факторы, например, перенесенная операция на маточных трубах, маленький овариальный резерв, еще что-то и у нас есть опасения, что естественным путем забеременеть может не получиться, тогда лучше не тратить время на самостоятельные попытки.
80% наших пациентов, как правило, беременеют после одной-двух попыток ЭКО при помощи собственных яйцеклеток.
Есть пограничная группа пациенток, когда мы понимаем, что шансы получить свои яйцеклетки очень низкие. Тогда мы можем попробовать несколько дней простимулировать и, если не будет результата, предлагаем донорскую яйцеклетку. Но, подчеркну, это не желание, а вынужденная мера, когда иначе беременности добиться не удается. Это примерно 10−15% обратившихся.
Как правило, причиной в таких случаях является либо возраст, когда взять здоровую яйцеклетку проблематично, либо недостаточность яичников, не обязательно связанная с возрастом.
— Чужая яйцеклетка — это чужие гены?
— С одной стороны, да, с другой стороны, не все так однозначно. Есть наука генетика о том, что заложено в генах. А есть эпигенетика — наука, исследующая изменение экспрессии генов и клинической реализации генетической информации, не затрагивающие структуру ДНК.
Если в этом контексте рассматривать организм, который будет вынашивать эмбрион, однозначного ответа на вопрос, кто в большей степени будет управлять процессом формирования ребенка — тот, кто дал яйцеклетку, или тот, кто его выносил, нет.
— Тяжело ли женщине согласиться на донорскую яйцеклетку, даже когда это единственный выход?
— Некоторым женщинам тяжело. Потому что мама в детстве никого не воспитывала, мол, вырастешь, дочка, пойдешь в клинику и возьмешь донорскую яйцеклетку.
Всем говорят что-то вроде «дети — наше продолжение», подразумевая «генетическое». И это нормально, и в нашем сознании, и в культурном, и в биологическом коде прописано оставлять копии своих генов.
Поэтому женщины все-таки до последнего пытаются получить собственную яйцеклетку. И мы всячески готовы этому содействовать, когда видим, что шанс есть.
А в случае с донорской яйцеклеткой обычно побеждает само желание иметь ребенка.
«Есть два главных мифа про ЭКО, которые уже можно развенчать»
— Чтобы увидеть, каковы шансы получить яйцеклетки, необходимо взять анализ на овариальный резерв. Какие показатели у овариального резерва, который вы назвали «великолепным»?
— Наиболее информативным маркером овариального резерва является антимюллеров гормон (АМГ — AMH в англоязычном варианте). Анализ на него не зависит от цикла, сдают его очень просто — это кровь из вены.
У каждого возраста при этом норма своя. Понятно, что в 30 и 40 лет это будут разные показатели.
Конечно, хорошо, когда АМГ примерно равен 2. Тогда мы понимаем, что у нас будет хорошее количество яйцеклеток. А вот АМГ меньше единицы после 40, может, и не говорит о том, что у девушки отклонение от нормы, но это сигнал о том, что откладывать ЭКО смысла нет.
Дело в том, что АМГ — сугубо количественный показатель. Он ничего не говорит о качестве, указывает только на то, сколько яйцеклеток мы сможем получить у этой девушки при ЭКО или насколько долго еще не наступит менопауза или климакс.
Проведя хромосомную диагностику на те самые поломки, о которых мы говорили вначале, несложно подсчитать, что количество здоровых эмбрионов (а переносить мы будем только здоровые эмбрионы!) у 30- и у 40-летней девушек может сильно отличаться.
Так, даже если девушка в 40 лет получает каким-то чудом много эмбрионов, допустим, аж 5, после проверки на хромосомную патологию здоровых окажется примерно 30%.
Именно поэтому после 40 лет мы так щепетильно относимся ко времени и боимся попасть в ситуацию, когда отпустим пару попробовать самостоятельно, они вернутся через полгода-год, и единственным способом для них уже окажется донорская яйцеклетка.
При том, что еще полгода назад были шансы получить пусть одну или две, но собственные. Мы честно советуем всем парам не прыгать в последний вагон, а начинать делать ЭКО хотя бы с небольшим запасом времени.
— Опасен ли анализ на хромосомные патологии и всегда ли его нужно делать?
— Я бы сказал, что после 40 лет правильнее делать хромосомную диагностику. Если в результате окажется несколько здоровых эмбрионов, то после успешного эмбриопереноса останутся замороженные эмбрионы и девушка будет знать, что у нее еще есть какое-то количество попыток забеременеть.
Для меня удивительно, когда к этому анализу относятся с опаской. Он не имеет никаких последствий, а результат практически стопроцентный. На пятый день жизни эмбрионов, когда они состоят уже примерно из 200 клеток, мы берем по 5 клеточек от каждого, исследуем — и через две-три недели результат готов.
Соответственно, в следующем цикле здоровые эмбрионы можно переносить. Согласитесь, значительно хуже, когда ребенок рождается с той или иной хромосомной аномалией. Если этого можно избежать, то лучше сделать анализ.
— Много ли дополнительных анализов и обследований нужно делать тем, кто хочет прибегнуть к ЭКО после 40 лет?
— Если у девушки нормальный цикл, то помимо обязательных анализов, утвержденных Минздравом, можно ограничиться АМГ, анализом на половые гормоны, который берут на 2−3-й день цикла, и спермограммой для мужчины.
Каких-то специфических анализов перед ЭКО для девушек «40 плюс» нет. Единственное, повторю, я бы в этом возрасте настоятельно советовал тестировать эмбрионы на хромосомную патологию перед тем, как переносить в полость матки.
— К 40 годам вероятность оставаться абсолютно здоровым все-таки не стопроцентная.
— Недавно у нас была пара, в которой девушка в прошлом перенесла инфаркт. Поэтому мы попросили заключение кардиолога о том, что ей не противопоказана беременность.
При первой встрече мы обязательно уточняем, какими негинекологическими заболеваниями болела девушка. Или, допустим, если я услышу, что она поднялась к нам на один этаж и у нее сильная одышка, то попрошу пообщаться с ней терапевта, чтобы выяснить, нет ли там какой-нибудь сердечной недостаточности, бронхиальной астмы или гипертонии.
Но в целом часто мы ограничиваемся только перечнем обязательных перед ЭКО анализов.
— Кому противопоказано ЭКО?
— Людям с тяжелой соматической патологией, недостаточностью того или иного органа. Когда беременность является слишком большим стрессом для организма и есть вероятность, что пациентка его не переживет.
То есть когда беременность угрожает жизни самой мамы. Она должна быть достаточно здоровой, чтобы выносить ребенка.
А вообще у меня была пациентка после пересадки печени. И она родила. Все-таки не каждое тяжелое перенесенное заболевание — приговор. Все зависит от того, насколько оно скомпенсировано в данный момент.
Есть еще одна группа пациентов, которым с большой вероятностью мы не будем делать ЭКО. Люди, перенесшие химиотерапию или лучевую терапию.
Это очень токсичное лечение, после которого, как правило, не получается здоровых эмбрионов. Поэтому, если позволяет время, таким девушкам нужно попробовать успеть заморозить яйцеклетки.
— А сама процедура ЭКО несет какие-либо дополнительные риски для женщины?
— Есть два главных мифа про ЭКО, которые уже можно развенчать. Первый — о том, что ЭКО повышает частоту онкологий. Однако исследование девушек, носителей генетического маркера предрасположенности к раку, показало, что ЭКО никак не влияет на возможность развития заболевания.
Второй миф — о том, что ЭКО истощает овариальный резерв. Однако я уже говорил, что основным фактором, влияющим на снижение овариального резерва, является возраст пациентки. Стимуляция во время ЭКО приводит к росту не одного доминантного фолликула, а всех, которые и так собирался потерять яичник в этом цикле, не больше. То есть овариальный резерв будет таким же, как и без стимуляции.
— Сколько времени занимает процедура ЭКО?
— По большому счету, один менструальный цикл. В предшествующем сдаем анализы, в следующем полторы недели продолжается стимуляция, затем пункция — и через 5 дней перенос эмбриона.
Если говорить об использования донорских яйцеклеток, то их мы можем переносить, даже если у женщины уже наступила менопауза и закончились месячные. Однако в таком случае придется прибегнуть к гормональной терапии примерно на три месяца, чтобы матка снова заработала. После чего будем делать перенос эмбриона.
— Есть ли какие-то сложности при в вынашивании ребенка после ЭКО в возрасте 40+?
— Беременность после ЭКО ничем не отличается от обычной беременности, если это перенос замороженных эмбрионов в естественном цикле.
Если процедура проводилась при помощи заместительной гормонотерапии, то известно, что может быть больше средняя масса плода и чуть выше по статистике частота преэклампсии (состояние, для которого характерно в том числе повышение давления в третьем триместре). На этом глобальные различия заканчиваются.
Все зависит от физического здоровья мамы. К 40 годам можно прийти и с какой-нибудь сердечной недостаточностью, и с ожирением, и тогда действительно ей будет тяжело вынашивать ребенка, независимо от того, откуда она взяла яйцеклетку.
А можно всячески собой заниматься и быть в прекрасной форме.
— Много ли в вашей клинике русскоговорящих пациентов?
— Да, у нас даже появился запрос на русскоговорящего врача-репродуктолога, так как количество пациентов из Украины и Беларуси увеличилось.
— Останавливают ли сегодня людей, мечтающих о ребенке, обстоятельства, тех же белорусов и украинцев, которые по сути являются беженцами в Польше и не знают, когда смогут вернуться в свои страны?
— Я был удивлен, но в Украине, где я работал до 24 февраля 2022 года, буквально через два месяца после начала полномасштабной войны мне стали писать пациенты с просьбой перенести замороженные эмбрионы.
То есть инстинкт работает сильнее. Вообще есть две категории пациентов, которые в экстремальных обстоятельствах принимают диаметрально противоположные решения.
Одни решили в первую очередь разобраться с собственной жизнью, оставив пока мысли о ребенке, а другие, наоборот, сделали это главной целью. Что в принципе подтверждает закон природы: животные в состоянии стресса стараются оставить после себя максимальное количество копий своих генов. И для нас, людей, это тоже абсолютно нормально.
Что такое ЭКО?
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), или как его еще называют «оплодотворение в пробирке», «оплодотворение in vitro», «искусственное оплодотворение» — современный эффективный метод лечения бесплодия, когда, несмотря на проведенное лечение, у пары не получается зачать ребенка.
Суть метода состоит в том, что оплодотворение яйцеклетки и начальные этапы развития эмбриона проходят «в пробирке», в лабораторных условиях. Эмбриолог помещает яйцеклетку и семя в чашку со специальной питательной средой, самый активный сперматозоид проникает в яйцеклетку и оплодотворяет ее.
Иногда при экстракорпоральном оплодотворении прибегают к интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ). Эмбриолог самостоятельно выбирает здоровый жизнеспособный сперматозоид и с помощью микроиглы вводит его в яйцеклетку.
Читайте также
